2003 - 2023 VENT’ANNI DI TEP
Totally Extra Peritoneal hernia repair
Come i miei lettori ben sanno, la TEP è una tecnica di riparazione dell’ernia inguinale per via laparoscopica con approccio completamente extraperitoneale (TEP). Qui ne ho parlato diffusamente.
La prima volta che ho eseguito una riparazione di ernia inguinale con questa tecnica è stato nel lontano ottobre 2003. Lavoravo in un ospedale in cui, per decisione dell’allora primario (e maestro) Prof. Carlo Rebuffat, tutte le ernie inguinali erano trattate con questa tecnica mininvasiva.
UNA TECNICA SEMPRE PIÙ EVOLUTA
Negli anni ho potuto affinare la TEP, attraverso la scelta di materiali al passo con lo sviluppo tecnologico (le reti o protesi sempre più leggere, macroporose, tridimensionali, auto-aggrappanti; i mezzi di fissaggio che inizialmente erano clip metalliche sono diventate clip riassorbibili o colle sintetiche), individuando e definendo “i trucchi del mestiere”, spingendomi ad affrontare casi sempre più complessi per poter proporre tale tecnica ad un numero sempre maggiore di persone che richiedessero un intervento mininvasivo.
TECNICHE CHIRURGICHE SEMPRE PIÙ “SU MISURA”
Oltre a ciò, sempre più consapevolmente ho abbracciato l’idea che la chirurgia di parete debba essere “tailored”: per questo ho affiancato alla #TEP, oltre alle tecniche tradizionali open -come la “#Lichtenstein” – anche altre tecniche mininvasive, come la #TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal hernia repair).
ESISTE UN TRATTAMENTO “GOLD STANDARD”?
Ogni anno nel mondo vengono eseguiti 20 milioni di interventi di ernioplastica inguinale e circa 1 persona su 3 nell’arco della propria vita svilupperà un’ernia inguinale.
Oramai è assodato che l’ernia inguinale bilaterale trova nelle metodiche laparoscopiche mininvasive la scelta ritenuta migliore per il suo trattamento; l’approccio mininvasivo viene inoltre caldamente consigliato nelle ernie monolaterali recidive o in quelle che colpiscono il sesso femminile (rapporto di incidenza maschio:femmina=8:1).
Se si pensa che 3\4 delle ernie inguinali, cioè il 75% dei casi, sono ernie monolaterali appartenenti a persone di sesso maschile, sorge spontanea la domanda: qual è l’approccio chirurgico migliore (tradizionale o laparoscopico)?
COSA CI DICE IL MONDO SCIENTIFICO?
Gli studi che negli anni sono stati eseguiti per analizzare i risultati ottenuti paragonando la tecnica TEP, la tecnica TAPP (entrambe laparoscopiche) e le tecniche con approccio tradizionale (con il taglio inguinale) affermavano la mancanza di evidenze scientifiche per preferire una tecnica piuttosto che un’altra; non si evincevano vere differenze statisticamente significative paragonando ad esempio lo sviluppo di complicanze come l’ematoma e il sieroma, il rischio di recidiva, la prevalenza del dolore cronico postoperatorio, l’infezione del sito chirurgico, la ritenzione urinaria, la durata degli interventi chirurgici e le giornate di degenza in ospedale, sebbene i risultati migliori fossero sempre a favore delle tecniche mininvasive.
Tuttavia una review assai recente (2021) dimostra risultati nettamente a favore di TAPP e TEP: tali tecniche mininvasive sembrano associate a una significativa riduzione del dolore postoperatorio precoce, del tempo necessario per il ritorno al lavoro e allo svolgimento di attività sportive, del dolore cronico, dell’ematoma e dell’infezione della ferita rispetto alla tecnica di Lichtenstein; sovrapponibili i risultati per recidive, sieromi e degenza ospedaliera.
Ad oggi, come suggerito dalla European Hernia Society, considerando sia la possibilità di eseguire l’intervento chirurgico in anestesia locale, sia la possibilità di lasciare il nosocomio la sera dell’intervento, sia perché è una metodica assolutamente replicabile da qualunque chirurgo, la tecnica tradizionale “tension free” di Lichtenstein è ad oggi ancora definita il ‘Gold standard’, per il trattamento dell’ernia inguinale monolaterale primitiva.
UNA QUESTIONE ANCHE ECONOMICA
Gioca inoltre, a favore di questa scelta anche un aspetto economico non indifferente: l’intervento di ernioplastica inguinale monolaterale in Italia prevede un ricovero ambulatoriale e quindi un rimborso regionale che non consente alla struttura ospedaliera di coprire i costi sostenuti quando eseguito in laparoscopia.
I “BIAS” NEL CONFRONTO TRA TECNICHE CHIRURGICHE
Come chirurgo di parete con un’esperienza ventennale in tecniche open e mininvasive, sempre attento ad affinare le proprie conoscenze chirurgiche e quindi sempre pronto al paragone con gli altri chirurghi, riconosco che le tecniche mininvasive per la riparazione dell’ernia inguinale, almeno in Italia, siano poco riprodotte, se non in centri ultra specialistici: basso il numero di casi eseguiti, esiguo il numero di chirurghi che conoscano la tecnica; una causa si può ricercare nel fatto che tali tecniche non siano ancora universalmente standardizzate. È quindi corretto paragonarle con una tecnica storica come quella di Lichtenstein?
Se penso alla precisione, alla velocità, alla facilità con cui eseguo ora una “TEP” rispetto a 20 anni fa… infatti per me è una tecnica consueta e sostenuta da ottimi risultati; una tecnica quindi che è entrata a piè pari nel mio bagaglio chirurgico. Quanti sono i chirurghi che possono dire lo stesso? La tecnica di Lichtenstein (introdotta da metà degli anni ’80 e riprodotta in tutte le scuole di specialità di chirurgia generale) è una tecnica consolidata, insegnata e riprodotta in modo canonico sin dall’inizio della carriera di ciascun chirurgo. Quale professore di specialità insegna ad affrontare le ernie inguinali per via laparoscopica? In pochi insegnano la tecnica TAPP, e certamente in numero irrisorio, almeno in Italia, riproducono la tecnica preperitoneale TEP.
“GOLD STANDARD” O “TAILORED”?
Ciò che oggi è chirurgicamente il “gold standard”, domani, per evidenze scientifiche potrà non esserlo più; ma questo accadrà perché ci sono medici che per talento e genialità riescono ad affermare e proporre una chirurgia “tailored” con risultati sempre più interessanti e soprattutto soddisfacenti per i pazienti!
Un chirurgo che generi un profondo sentimento di fiducia.
