L’APPROCCIO PREPERITONEALE LAPAROSCOPICO PER LA RIPARAZIONE DELLE ERNIE ADDOMINALI: LA MIA PARTECIPAZIONE AL CONGRESSO NAISA 2024
Onorato di essere stato invitato al congresso NAISA 2024 dal dr Bojan Jovanović (qui quando ci siamo conosciuti), presidente del congresso e direttore del Centro di Chirurgia Mininvasiva, colgo l’occasione per riproporre una sintesi del mio discorso che tratta dell’evoluzione delle tecniche chirurgiche “preperitoneali” mininvasive che sempre più si stanno affermando con ottimi risultati, nel campo della chirurgia dei difetti di parete.
OPEN VS LAPAROSCOPIA: COSA C’È IN GIOCO?
Lo spazio retromuscolare – preperitoneale, è la migliore opzione per il posizionamento della rete nella riparazione delle ernie della parete addominale come è già stato largamente dimostrato nelle tecniche tradizionali – open. Queste ultime, tuttavia, rispetto alle tecniche mininvasive, risultano avere un recupero postoperatorio più lento e ad una maggior probabilità di infezione della ferita chirurgica. In un mondo in cui bisogna stare al passo con i tempi, dove si cerca di eseguire interventi che abbiano una convalescenza più rapida, un minor dolore e un miglior esito estetico, le tecniche open perdono nel confronto con quelle laparoscopiche. Bisogna però, tener presente che la riparazione eseguita con le tecniche mininvasive è impegnativa e non sempre proponibile.
UN PO’ DI STORIA.
Già nel 2002, venne introdotta la tecnica MILOS (Minimally or Less-Open Sublay – repair) che ricalcava per molti aspetti la tecnica tradizionale di Rives Stoppa, ma iniziava a mostrare caratteristiche sempre più simili ad una chirurgia mininvasiva per i tagli cutanei molto più ridotti. A distanza di alcuni anni, l’introduzione di un laparoscopio in questa tecnica ha segnato un importante passo nella spinta verso una chirurgia mininvasiva che non viola la cavità addominale: nasce la e-MILOS cioè una MILOS endoscopica. Sebbene ci siano risultati interessanti, la diffusione di questa tecnica rimane limitata dal fatto che servano strumenti dedicati, spesso non presenti in molti centri ospedalieri..
UNA CHIRURGIA COMPLETAMENTE EXTRAPERITONEALE PER I DIFETTI DI PARETE
Una pietra miliare della chirurgia mininvasiva con rete “sublay” è la tecnica nota come eTEP (enhanced-view totally extraperitoneal hernia repair), di cui ho parlato ampiamente qui; non meno importante è la tecnica TEA (totally extraperitoneal approach); le due tecniche si assomigliano molto: in pratica cambia la posizione delle incisioni sede dei trocar operativi: nel primo caso l’intervento viene eseguito dall’alto al basso mentre nel secondo dal basso all’alto. Poiché entrambe le tecniche prevedono sia un approccio extraperitoneale che il posizionamento della rete sotto i muscoli retti, per semplicità, le definiamo con l’acronimo TES: totally extraperitoneal sublay.
Nella mia esperienza, sebbene abbia utilizzato entrambe le tecniche, dal 2021 prediligo la tecnica TEA perché trovo l’approccio dal basso all’alto più ergonomico e le cicatrici risultano invisibili.
I VANTAGGI DELLE TECNICHE “TES”
e-TEP e TEA sono tecniche mininvasive all’avanguardia che presentano interessanti vantaggi:
- Si elimina il rischio di lesioni viscerali;
- la protesi è posizionata sotto i muscoli retti;
- scompare il dolore legato ad un fissaggio traumatico della rete;
- non si posizionano drenaggi;
- si ripristina sempre la linea alba e quindi si corregge la diastasi dei retti;
- i giorni di degenza e di convalescenza sono assai ridotti;
- le cicatrici poco visibili.
TAILORED! TAILORED! TAILORED!
Bisogna tuttavia tener presente che nella pratica clinica, il miglior percorso da intraprendere per la riparazione di un difetto di parete inizia sempre dal concetto della chirurgia “cucita su misura”: da una parte una chirurgia realizzata sulle caratteristiche del paziente e dell’ernia e dall’altra, la scelta di una tecnica chirurgica ragionevole, cioè proposta da un chirurgo esperto che sappia definire la reale fattibilità, sappia scegliere i materiali e gli strumenti più adeguati per realizzarla alla perfezione.
