ERNIE RECIDIVE: NON NASCONDIAMOCI CHE PUO’ ACCADERE
Gli interventi chirurgici per trattare l’ernia inguinale sono stati perfezionati enormemente negli ultimi decenni. Posso affermare che riparare un’ernia è un atto medico molto efficace e sicuro, tanto che tale procedura viene inserita nel regime ospedaliero di day-surgery. I progressi di tecnica chirurgica e della tecnologia dei dispositivi medici hanno reso possibile con successo questa evoluzione chirurgica.
Il successo della riparazione di un’ernia inguinale è misurato sicuramente dalle poche complicanze possibili, da un più veloce ritorno alla vita sociale, ma soprattutto dall’esito definitivo della chirurgia.
LA RECIDIVA DELL’ERNIA È FREQUENTE?
Sebbene nella letteratura scientifica (il link riporta un esempio di studio di revisione dei dati) venga indicato un intervallo tra il 2% e 14%, la percentuale di recidiva è un valore difficile da calcolare perché, da una parte è legato alla durata del follow-up e dall’altro alle variabili clinico-chirurgiche e alle abitudini di vita del paziente. Le statistiche citate sulla recidiva dell’ernia si basano sulle riparazioni dell’ernia sia da parte di chirurghi di ernia inesperti che esperti, nonché sulle riparazioni dell’ernia che sono state eseguite in condizioni di emergenza: quest’ultime procedure hanno in genere esiti meno positivi.
A seconda della sua causa, una recidiva può verificarsi molto presto dopo l’intervento chirurgico o può anche svilupparsi molto più tardi. Molti studi hanno un tempo massimo di follow-up tra i 2 e i 5 anni, durante i quali è presente solo il 40% circa delle recidive, mentre gli studi dei registri includono anche quelle recidive che si sviluppano in seguito. Purtroppo è sempre molto difficile riuscire a completare un follow-up a lungo termine, per svariati ed intuibili motivi.
COSA INFLUISCE SUL RISCHIO DI RECIDIVA?
Da un punto di vista prettamente chirurgico giocano un ruolo di responsabilità non solo l’esperienza del chirurgo, la tecnica chirurgica adottata o le reti scelte, ma anche l’eventualità di un decorso complicato, come ad esempio, da un’infezione di ferita o un sanguinamento.
Più il paziente è anziano, più i suoi tessuti sono delicati e più è probabile che la riparazione possa fallire; un paziente troppo magro o uno obeso hanno maggior probabilità di avere una recidiva.
Ci sono malattie, quali quelle che colpiscono il tessuto connettivo, malattie polmonari come le bronchiti croniche o pregressi interventi chirurgici che possono favorire la recidiva di un’ernia.
È dimostrato che abitudini di vita come il tabagismo, lavori che implichino il sollevamento di carichi pesanti o la stipsi cronica creino le condizioni per una recidiva.
Infine, come causa di recidiva, ma non da ultima come importanza, vi è la grandezza dell’ernia operata: più grande è il difetto e maggiori sono le probabilità di recidiva.
COME AVVIENE IL TRATTAMENTO DELLE ERNIE RECIDIVE?
Se si pensa la parete addominale come ad un foglio posto tra la cute (che si trova davanti) e i visceri (che si trovano dietro), possiamo immaginare il difetto di parete come ad un buco nel foglio. Se per riparare il buco, la rete viene posta dietro il buco, più vicino ai visceri che alla cute, si dice che la riparazione è posteriore, se invece al davanti, più vicino alla cute, anteriore.
Dove viene posizionata la rete si crea un processo infiammatorio cicatriziale che sì, rinforza la parete ma rende i tessuti e le strutture anatomiche difficili da separare e isolare in un successivo intervento.
La scelta della tecnica chirurgica da adottare per riparare la recidiva parte, pertanto, da un concetto generale della chirurgia: scegliere sempre la strada più semplice; quindi, in questo caso, dove ci sono meno cicatrici; le linee guida stesse dell’EHS (European Hernia Society), che ho pienamente sposato, indicano che la strada per riparare l’ernia primitiva è dettata dalla tecnica utilizzata per la riparazione dell’ernia primitiva. Se il primo intervento chirurgico ha avuto un approccio posteriore (TEP, TAPP, Stoppa) la riparazione dell’ernia recidiva avverrà per via anteriore. Se diversamente, il primo approccio è stato anteriore (p.e. Lichtenstein), la riparazione della recidiva avverrà per via posteriore o preperitoneale.
Un’eccezione si verifica nei casi di plurirecidiva, dove è stato violato sia il piano anteriore che posteriore: le linee guida internazionali non definiscono quale sia la via d’approccio migliore ma affidano al chirurgo la scelta rispetto alla propria esperienza. Personalmente procedo mediante tecnica TAPP o e-TEP laparoscopica.
LA MIA ESPERIENZA IN MERITO ALLE RECIDIVE
Nemmeno io sono immune. C’è sempre la possibilità che un paziente si presenti ai controlli ambulatoriali e, ahimè, si riscontra una recidiva d’ernia. Quando accade cerco di fare sempre un’analisi critica per definire le cause per prevenire e migliorare. È importante quindi capire se ci sia stato un errore medico o se un qualche evento inevitabile abbia contribuito. Riguardare i filmati (se acquisiti) quando l’intervento è stato fatto per via laparoscopica. Raccogliere l’anamnesi peri-operatoria del paziente (per esempio la comparsa di tosse persistente o la ripresa troppo anticipata di un’attività fisica importante). Ma sta di fatto che personalmente il riscontro della recidiva rimane una sconfitta, rimediabile, ma sempre amara. Negli ultimi 30 mesi ho contato 2 casi di recidiva per plastica inguinale con protesi.
DOTTORE MI È USCITA ANCORA L’ERNIA
La gestione chirurgica di un’ernia inguinale ricorrente è un’impresa più impegnativa rispetto a una riparazione di un’ernia inguinale primitiva. I tassi di recidiva descritti nella riparazione di ernie inguinali ricorrenti si avvicinano anche al 20%, senza contare che la percentuale di complicazioni che si possono verificare sono maggiori che per il primo intervento.
Se si ritiene di avere una recidiva di ernia, è importante non procrastinare, ma consultare presto uno specialista di ernia, poiché tutti i rischi di un’ernia si possono presentare anche nell’ernia recidiva. L’intervento di riparazione di quest’ultima può risultare più complesso e quindi è necessario affidarsi a mani esperte.
